Distrofia Muscular de Duchenne

Essa é a forma mais frequente de distrofia muscular. Ocorre em meninos, e os primeiros sinais de fraqueza muscular surgem assim que começam a caminhar, ao redor dos três aos cinco anos de idade.

Inicialmente percebe-se quedas frequentes, dificuldades para subir escadas, levantar-se do chão e correr, principalmente quando comparadas a crianças da mesma faixa etária. Introdução A distrofia muscular de Duchenne (DMD) é um distúrbio genético ligado ao cromossomo X, que afeta principalmente indivíduos do sexo masculino. Caracteriza-se pela degeneração progressiva e irreversível da musculatura esquelética, levando a uma fraqueza muscular generalizada.

O tratamento é feito com fisioterapia, para melhorar a qualidade de vida do paciente e ainda não existe cura ou tratamento que retarde sua progressão. A terapia gênica, uma possível cura para DMD, está sendo pesquisada e consiste em introduzir no DNA, um gene sintético, que compensará o gene deletado.

A descrição mais completa da Distrofia Muscular de Duchenne foi feita no ano de 1868, pelo neurologista francês, Guillaine Benjamin Amand Duchenne, utilizando biópsia em pessoas in vivo, o que possibilitou o estudo de materiais do mesmo paciente em vários estágios da doença, entre esses casos, incluía duas meninas. Ao final da pesquisa descreveu a doença como sendo a "perda progressiva dos movimentos afetando inicialmente os membros superiores, com hipertrofia progressiva dos músculos afetados."

A DMD é uma doença degenerativa que afeta principalmente crianças do sexo masculino, tendo incidência de 1,9 a 3,4 casos por 100.000 habitantes. É um distúrbio genético de caráter recessivo, ligado ao cromossomo X, ocasionado pela deleção do gene que codifica a proteína distrofina, essencial para a manutenção da membrana da célula muscular. O gene afetado está localizado no braço curto do cromossomo X, na região Xp21. O homem possui cromossomos sexuais XY e a mulher XX. Como a distrofina é codificada no cromossomo X, o homem afetado sempre apresentará a síndrome, o contrário da mulher que por possuir dois cromossomos X, quando um desses cromossomos é afetado o outro compensará seu funcionamento, sendo a mulher somente portadora. Em casos de crianças do sexo feminino que apresentam DMD, é pelo fato de apresentar simultaneamente síndrome de Turner (cariótipo 45X)ou, mais raramente, ser filha de pai afetado e mãe portadora. A distrofina é uma proteína presente membrana da fibra muscular ou sarcolema, responsável por estabilizar a membrana. A falta de distrofina faz com que ocorram pequenos rompimentos do sarcolema, provocando micro furos, que aumentam a passagem de Ca++ para dentro da célula, levando essa fibra a necrose.

As fibras necrosadas vão sendo substituídas por outras até que a frequência de destruição celular seja tão grande que o tecido seja substituído por tecido adiposo e conjuntivo. É nesse estágio que a debilidade começa, ficando cada vez mais grave. O diagnóstico clínico é feito através da observação dos primeiros sintomas que se desenvolvem por volta dos 3 a 5 anos, com manifestações de dificuldades dos membros inferiores: quedas frequentes, dificuldade para subir escadas, correr, levantar do chão e aumento do volume do músculo tríceps sural. Alterações da coluna e dos tendões são consequências das alterações musculares das pernas. Um sinal importante para identificação é a Manobra de Gower, que consiste em "levantar-se apoiando sucessivamente as mãos nos diferentes segmentos dos membros inferiores, de baixo para cima, como se a criança estivesse ascendendo sobre si mesma." Os exames que podem ser feitos para confirmação da DMD são: exame de DNA, para pesquisar a deleção do gene da distrofina; dosagem de níveis das enzimas séricas creatinocinase e piruvatocinase, que estão aumentados no sangue; e biópsia do tecido muscular para o estudo quantitativo e qualitativo da distrofina.

Com o progredir da doença ocorre comprometimento dos músculos dos membros superiores. A fraqueza progressiva evolui para incapacidade de andar, entre 8 a 12 anos. O principal fator para esse paciente não conseguir deambular já entre a infância e pré-adolecência, são os vícios de posturas adquiridos ao longo do tempo, buscando posições mais confortáveis e que não sejam doloridas. Comprometimento do músculo cardíaco e dos músculos respiratórios ocorre a partir desta idade. O tratamento para DMD é feito com fisioterapia, que tem por finalidade melhorar a qualidade de vida do paciente, pois apesar de haver muitas pesquisas sendo desenvolvidas em busca da cura para a doença, ainda não conseguiram um tratamento eficaz, sem efeitos colaterais agressivos. Muitas pesquisas estão sendo realizados com antibióticos, suplementos alimentares, como a Creatina que aumentam a massa muscular e elimina o Ca++ supérfluo, medicamentos que aumentam a produção de utrofina, proteína como função semelhante a distrofina, mas a mais promissora é a terapia gênica, que consiste em adicionar ao DNA, um gene sintético, compensando a deleção. As pesquisas com terapia genética que estão sendo realizadas se mostraram muito eficazes até o momento. O método é a produção de um gene sintético, que é introduzido em um vetor, o vírus AVV, o gene para que seja copiado pela própria fibra muscular uma proteína chamada IGF-I, que aumenta consideravelmente a capacidade de regeneração do tecido muscular. A causa de morte para um paciente com DMD, é insuficiência cardíaca e respiratória. Os músculos responsáveis pela respiração, como o diafragma, mm. intercostais entre outros, são afetados, o que ocasiona a contração ineficaz para abrir e fechar a caixa torácica, impedindo uma respiração que atenda as necessidades do corpo.

A musculatura cardíaca não é atingida primariamente e pode haver um pequeno aumento do tecido, mas a causa são os esforços para bombear sangue de forma completa para o corpo. Com a substituição de tecido muscular esqueléticos por tecido adiposo, há a compressão de algumas veia e artérias, então o coração tem que bombear sangue como mais força, até chegar um ponto que não possa mais suportar a pressão, o que ocasiona falhas nesse sistema. A perda de uma pessoa que sofre de Distrofia Muscular tipo Duchenne, é sem dúvida um grande trauma para a família, apesar de já saber que a falência será inevitável desde cedo. Possivelmente o trauma pode ser até maximizado por causa disso, prolongando o sofrimento de saber que um filho, irmão ou parente próximo, já nasceu com a expectativa de vida previsível e consideravelmente mais curta. Deve-se, portanto, entrar como ajuda de psicólogos para seções com a família e como o próprio paciente, pois estes podem sentir vergonha, incapacidade de relacionamento entre outros agravos psicológicos de relacionamento social, por sua condição e aparência física. Conclui-se que apesar da DMD ser uma doença degenerativa e progressiva que leva a morte em menos de duas décadas, deve ser encarada como um desafio a ser vencido, pois hoje as esperanças estão mais vivas do que nunca e provavelmente quem nasce hoje com esta patologia, não morrerá por esta causa.

Sendo uma doença associada ao cromossomo X, a distrofia muscular de Duchenne tem em dois terços dos casos causas hereditárias (mãe) mas podem também ocorrer, em menor chance, mutações espontâneas que independem de hereditariedade.

As meninas não manifestam a doença uma vez que seu cromossomo X (defeituoso) será compensado pelo outro cromossomo X (normal). Entretanto poderão perpetuar a doença caso seu cromossomo X defeituoso seja transmitido a uma filha, que passará a ser portadora, ou a um filho, que manifestará doença.

Já os meninos, por possuírem apenas um cromossomo X (mãe) e um cromossomo Y (pai), não se beneficiam de mecanismos de compensação, significando que além de perpetuarem a doença através de suas filhas, legando a elas seu cromossomo X defeituoso, inevitavelmente manifestarão os efeitos da doença.

Um outro sinal característico da doença, embora nem sempre presente, é o aumento do tamanho das panturrilhas (também conhecidas como batata-da-perna). Essa pseudo-hipertrofia é causada pela substituição das células musculares degeneradas por tecido adiposo e por fibrose. A fibrose é a causa das chamadas retrações musculares com encurtamento dos tendões.

À medida que a doença evolui e a musculatura que proporciona sustentação para a coluna vertebral enfraquece, é comum ocorrerem escolioses de gravidade variável, mas que devem ser cuidadosamente acompanhadas (e em alguns casos corrigidas cirurgicamente) devido ao seu potencial de restringir a capacidade respiratória.

Em um estágio mais adiantado, já no período da adolescência, a fraqueza muscular das pernas impedirá o jovem de caminhar. É nessa fase que inicia-se o comprometimento cardíaco e respiratório, esse último pelo progressivo acometimento do músculo diafragma, dos músculos intercostais e da musculatura abdominal, essenciais na inspiração e no mecanismo da tosse.

Em relação à expectativa de vida, os portadores dessa doença costumavam viver em média até 19 anos de idade, quando vinham a falecer de complicações cardio-respiratórias.

Com os avanços dos últimos anos na área da ventilação mecânica domiciliar e mais recentemente na de ventilação mecânica não-invasiva, houve uma significativa melhora na qualidade de vida desses jovens, diminuição das mortes por causas respiratórias, alongando-se em muitos anos a expectativa de vida dos portadores de distrofia muscular de Duchenne.